شكل مكتوب من التقرير الطبي، والتقرير الطبي هو وسيلة لتأكيد مرض معين يعاني منه المريض، وعادة ما يتم إعداد التقارير الطبية لتمثيل منظمة معينة مهتمة بالأمور الطبية الهامة.
يمكن أن تشير إلى مؤسسة طبية بشكل عام أو إلى مريض في ذلك المستشفى على وجه الخصوص، لوصف حالته الصحية ومدى مرضه أو مدى تقدم شفائه.
قد لا يشير الرأي الطبي إلى مريض معين، ولكن إلى مؤسسة طبية معينة تقدم خدمات طبية معينة، وهذا الرأي بمثابة شرح موجز لأنشطة المؤسسة الطبية.
إلى الجهة المختصة لتحقيق هدف معين أو تحقيق هدف محدد يتعلق بالجهة الطبية بتقديم التقرير الطبي لتحقيق أمر مهم وعاجل للمؤسسة.
ما هو التقرير الطبي؟
التقرير الطبي هو تقرير يكتبه الطبيب ويقدم للمريض بغرض وصف حالة المريض الصحية.
يشرح نوع المرض الذي يعاني منه المريض ويعتمد الطبيب على حالة المريض لإعداد هذا التقرير.
والأعراض التي تظهر عليه من الخارج، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية توضح حالة مرض الضحية.
انظر أيضًا: موجز الترميز الطبي
الغرض من كتابة تقرير طبي
- يهدف التقرير الطبي إلى شرح حالة المريض بطريقة بسيطة وسهلة للقارئ، حيث يتم استخدامه غالبًا لتقديمه إلى أصحاب مصلحة معينين.
- من المهم لها أن تعرف بالضبط حالة المريض دون غموض وغموض، وهذا موضح في التقرير الطبي للمريضة.
- لذلك، يجب أن يحتوي التقرير على معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض في نموذج بسيط.
- وهي مختصرة دون الخوض في تفاصيل قد تضعف أهمية الرأي الطبي في أداء رسالته.
أقسام التقرير الطبي
يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب تضمينها وهي:
- أعلى التقرير: يحتوي على عنوان التقرير وسبب كتابة التقرير وتاريخ إعداده. ملخص كامل لأهداف التقرير الطبي والنتائج النهائية له.
- محتوى التقرير: يتضمن الغرض من التقرير والمشكلة التي تم إعداد التقرير لمعالجتها.
- والنتائج التي يحتوي عليها أو ما وجده الطبيب للمريض ولغيره.
- أجزاء إضافية من التقرير: تم ذكر مصادر التقرير الطبي والبيانات المتعلقة بالتقرير ككل.
ماذا يتكون التقرير الطبي؟
- يتكون التقرير الطبي من عدة مكونات أساسية يجب أن تكون موجودة حتى يكون صحيحًا وفعالًا لتداعياته، بما في ذلك مقدمة للتقرير الطبي ووصف التقرير الطبي.
- سيتم شرح معلومات الطبيب المعالج والآخرين بالتفصيل في الأسطر التالية.
التعرف على التقرير الطبي
- يجب أن تتضمن مقدمة التقرير بعض المعلومات المهمة عن المستشفى التي يعالج فيها المريض ومعلومات عن الطبيب المعالج.
- بالإضافة إلى موعد التحضير، لا بد من إعداد تقرير طبي، بالإضافة إلى أهم المعلومات الشخصية عن المريض.
- مثل الاسم والعمر، لكن المقدمة يمكن أن تختلف باختلاف الجهة المصدرة، سواء كانت مؤسسة حكومية أو مستشفى خاص.
الوصف الطبي
- هذا وصف يقدمه الطبيب مع مراعاة صحة المريض والمرض الذي يعاني منه.
- بالإضافة إلى الأسباب التي أدت إلى الإصابة، إلى جانب ذلك، يتم عمل السجلات اللازمة حول مدى ملاءمة فترة علاج المريض.
- وكذلك الملاحظة الطبية والعلاج التي يجب على المريض اتخاذها وأهم الاحتياطات التي يجب على المريض مراعاتها خلال فترة العلاج.
- قد يتضمن التقرير الطبي خطابًا موجهًا إلى شخص معين مرتبط بالمريض، مثل مدرسة إذا كان المريض طالبًا ويدرس.
- قد يتغيب عن الفصول، فيتم بيان سبب غيابه في التقرير، وبعد ذلك يتم إرسال التقرير الطبي إلى الجهة المختصة عن طريق أي جهة معنية.
معلومات عن الطبيب
- في التقرير، من الضروري الإشارة إلى معلومات الطبيب المعالج، والتي تشمل اسم الطبيب والتخصص وعنوان العيادة.
- بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه مما يضفي مصداقية كبيرة على التقرير الطبي ككل.
خطوات كتابة تقرير طبي
هناك خطوات مهمة يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي
- الشخص الوحيد الذي يمكنه كتابة تقرير طبي هو الطبيب ولا أحد غيره.
- أو يقوم شخص آخر بكتابة رأي طبي حول حالة معينة.
- يجب كتابة التقرير بالقلم الجاف أو الكتابة التلقائية على الكمبيوتر، وإذا كانت مكتوبة بخط اليد، فيجب أن تكون الكتابة منسقة ومنظمة بشكل جيد.
- يجب تحديد التاريخ في التقرير، على أن يتم ملء جميع الحقول اللازمة لإعداد التقرير الطبي.
- يجب أن يكون وصف الحالة ذا تعداد نقطي أو قائمة بالمعلومات في فقرات صغيرة.
- يجب أن يتضمن التقرير سبب المرض إذا كان موجهاً إلى جهة رسمية معينة.
- بعد تحرير التقرير، يجب على الطبيب التوقيع عليه ثم المصادقة عليه بختم العيادة أو المستشفى، إذا كان هذا التقرير صادرًا من قبلهما.
- يتم الاحتفاظ بالتقرير في ملف حتى يتم تسليمه إلى السلطات المختصة.
راجع أيضًا: كيفية كتابة تقرير مفصل
ما يجب مراعاته عند كتابة رأي طبي
هناك عدة أمور مهمة يجب معرفتها قبل كتابة التقرير الطبي، ومن أهمها ما يلي:
- يجب تدوين التاريخ الطبي للمريض إذا كان يعاني من أي أمراض مزمنة، أو تاريخ العائلة الوراثي من حيث هذا المرض أو ذاك.
- يجب كتابة العمر والمؤهلات التعليمية للمريض إذا كان يدرس.
- تحديد الجنس ذكرا كان أم أنثى.
- يجب كتابة الفحوصات الطبية في عدد المستشفيات التي يتم توجيهها إليها، باستثناء الفحوصات الطبية.
- الفحوصات السريرية وأخذ عينات الدم.
الأشياء التي تشكل رأيًا طبيًا جيدًا
من المعروف أن الرأي الطبي الجيد يمكن أن يؤثر على الهدف المراد تحقيقه به. إذا كان الاستنتاج جيدًا، فسيكون مفيدًا لتأثيره في إنجاز مسألة معينة.
أما إذا كانت تفتقر إلى بعض الأمور المهمة، فإنها ستؤثر على جودة التقرير ككل، ونتيجة لذلك لن يتحقق الغرض من كتابته.
لذلك سنشرح لك بعض الأشياء التي تجعل التقرير الطبي جيدًا ومثمرًا من حيث العواقب:
- حدد بوضوح الغرض من كتابة التقرير الطبي واتبع مواصفات التقرير الطبي
- التحليل الصحيح لمعلومات التقرير الطبي.
- كتابة التقرير بطريقة مبسطة وبلغة يفهمها الشخص أو المنظمة التي تعرضه.
- احرص على اتباع التعليمات المتعلقة بإعداد التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
- تأكد من استخلاص النتائج والأدلة التي يمكن للقارئ فهمها، والتي تصف الموقف بوضوح وما يجب القيام به للتعامل معه.
- تقديم بعض التوصيات الهامة المتعلقة بالمريض وفق منهج علمي مدروس.
نموذج رأي طبي من المستشفى
مستشفى ………..
تاريخ ……../………./…
رأي طبي
هنا، يتم ملء بيانات أي مريض من قبل الطبيب المعالج للحالة ويتم ملء باقي التفاصيل الطبية من سجلات المستشفى.
اسم المريض الكامل
رقم السجل الطبي للمريض
جنسية المريض
صاحب العمل
تاريخ الفحص في المستشفى
تاريخ التقديم للمستشفى
موعد خروج المريض من المستشفى
تشخيص حالة المريض …………….
……………………………………
توصيات تتعلق بالمريض وحالته، على سبيل المثال، الحاجة إلى خطاب مريض يوضح ذلك في تاريخ معين، إلخ.
الاسم الأخير للطبيب المعالج
توقيع الطبيب
رقم هاتف العيادة أو المستشفى
انظر أيضا: التقرير الكامل لأخطاء الممارسة الطبية
تعد كتابة التقارير الطبية لأي شخص يبحث عن طريقة لصياغة تقرير طبي صحيح وشامل لجميع القضايا الطبية الهامة المتعلقة بالمريض.
في النهاية، نأمل أن نكون قد قدمنا لك أهم المعلومات حول كيفية إعداد تقرير طبي مكتوب جيد الإعداد ومنتج.